I Läkartidningen nr 13 [1] sade sig bland andra sju psykologiprofessorer vara oroliga för patientsäkerheten om andra än legitimerade psykoterapeuter med KBT-inriktning tilläts arbeta med KBT. Gruppen anförde vidare att KBT ”har ett starkt vetenskapligt stöd” och ”är en effektiv behandlingsmetod” vid ”smärta, ångest, depression och stress”.
I en replik införd i Läkartidningen nr 18-19 [2] ifrågasatte jag professorernas påståenden och bad dem ange ett vetenskapligt underlag för dessa. Jag anförde att de borde presentera originalarbeten och inte bara hänvisa till översiktsartiklar, meta-analyser eller myndighetsrapporter.
I sin replik [3] presenterar gruppen dock inte några originalarbeten. När det gäller frågan huruvida KBT är en effektiv behandlingsmetod hänvisar man till rapporter från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och skriver att om ”vi vilseleder opinionen så gör SBU det också”. Men det var ju just den frågan som saken gällde; gör de sju professorerna självständigt samma bedömning som SBU eller gör man det inte? Om man gör det bör man redovisa de vetenskapliga studier på vilka man grundar sin bedömning.
Professorsgruppen hänvisar också till att det föreligger så många kontrollerade studier där effektiviteten av KBT prövats att det skulle krävas ”ett stort antal sidor enbart för referenslistan”. Därför väljer man att inte hänvisa till något enda av dessa arbeten.
I stället går man in för att med referenser styrka att det finns många kontrollerade studier. Man refererar till 1) en databas över 149 randomiserade studier [4] som inte innehåller några som helst resultat, 2) en meta-analys [5] av 27 placebokontrollerade randomiserade studier som vid närmare granskning visar sig vara ett mischmasch av olika studier i vilka man studerat grupper av patienter med olika sjukdomar som behandlats med olika typer av psykoterapi med eller utan samtidig läkemedelsbehandling och därefter jämförts med helt olika typer av kontrollgrupper på ett sätt som strider mot de vedertagna regler som gäller för meta-analyser och därutöver 3) ytterligare en meta-analys [6] inkluderande 432 studier som anförs som ytterligare belägg för att det finns många studier på området.
Det är dock inte antalet studier som är den relevanta faktorn. För att en studie skall vara till stöd för ens teser krävs dels att den håller sådan vetenskaplig kvalitet att det alls finns skäl att beakta den och dels att resultatet styrker det man hävdar. Av det stora antalet studier som bevisligen finns vore det fint om professorsgruppen ville plocka fram de enskilda studier som man tycker bäst styrker gruppens påståenden. Därefter kan dessa studier granskas i den vetenskapliga diskussionens form. Om det inte ens ur de allra bästa studierna klart framgår att KBT är en effektiv behandlingsmetod kanske man inte bör tala så högt om KBT i fortsättningen.
En av huvudpunkterna i professorsgruppens första inlägg var att utövare av KBT behövde lång utbildning och legitimation. När jag reste frågan om varför detta var viktigt trots att det inte finns någon enda trovärdig studie i vilken man lyckats påvisa något samband mellan psykoterapeuters utbildningsnivå och effektiviteten i deras behandling hänvisar gruppen till en meta-analys från 1995 [7] som påstås motbevisa mitt påstående. En granskning av detta arbete ger dock vid handen att det inte kan anses styrka det påstådda sambandet. Okiishi och medarbetare [8] har senare effektivt tagit död på myten att utbildning av psykoterapeuter skulle ha någon betydelse för behandlingsresultatet.
Något svar på frågan om hur patientsäkerheten äventyras av att psykoterapeuter inte är legitimerade har jag ännu inte fått.
Tyvärr har min skepsis mot KBT som behandlingsform ökat med konstaterandet att en kvalificerad grupp professorer inte förmått presentera några bevis för metodens effektivitet och att de duckat för frågan genom att hänvisa till ett antal irrelevanta referenser.
Tomas Eriksson
Docent, legitimerad läkare, specialist i allmän psykiatri
REFERENSER
1. Fredrikson M, Linton S, Lisspers J, Melin L, Sundin Ö, Öhman A, Öst L-G, Bohman B, Lundin C. Regeringens storsatsning mot psykisk ohälsa äventyrar patientsäkerheten. Läkartidningen. 2009;106:946-947.
2. Eriksson T. Psykologiprofessorer vilseleder opinionen. Läkartidningen. 2009;106:1294.
3. Fredrikson M, Linton S, Lisspers J, Melin L, Sundin Ö, Öhman A, Öst L-G, Bohman B, Lundin C. Forskningsresultaten inom KBT är otvetydiga. Läkartidningen. 2009;106:1294-5.
4. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. Psychological treatment of depression: A meta-analytic database of randomized studies. BMC Psychiatry. 2008;8:36.
5. Hofmann S, Smits J. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008;69:621-32.
6. Öst L-G. Cognitive behavior therapy for anxiety disorders: 40 years of progress. Nord J Psychiatry. 2008;62 Suppl 47:5-10.
7. Stein D, Lambert M. Graduate training in psychotherapy: Are therapy outcomes enhanced? J Consult Clin Psychol. 1995;63:182-96.
8. Okiishi JC, Lambert MJ, Eggett D, Nielsen L, Dayton DD, Vermeersch DA. An analysis of therapist treatment effects: Toward providing feedback to individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. Journal of Clinical Psychology. 2006;62(9):1157-1172.
”Jag är allvarligt orolig för att man utan sakliga grunder håller på att bygga in KBT i svensk psykiatri på ett sätt som kan komma att ha förödande effekter för psykiatrins patienter för lång tid framåt. Inte i en enda av de studier som SBU ansett vara av hög kvalitet och som var tillgängliga för granskning kunde det visas att KBT var en effektiv behandlingsmetod mot depression. Min kritik mot SBU och deras KBT-rapport kvarstår. SBU bör genomföra en eftergranskning av sin rapport och socialministern bör fråga SBU vad man håller på med.” Detta skriver Tomas Eriksson på DN Debatt 30/6 efter att SBU replikerat på Tomas Erikssons kritiska debattartikel 14/6.