I en fråga till psykiatern.se ställer en läsare några viktiga frågor om den vetenskapliga värderingen av Kognitiv beteendeterapi. Nedan publicerar vi hennes frågor och våra svar. Tomas Eriksson skriver bland annat ”Den viktiga skillnaden mellan läkemedelsstudier och KBT-studier har inte med skattningsskalor att göra. Den viktiga skillnaden är att man i läkemedelsstudier kan ha kontrollgrupper där de ingående patienterna fått placebo-tabletter i stället för tabletter med aktiv läkemedelssubstans. Genom att varken patienten eller den som bedömer resultatet vet vilken patient som har fått läkemedlet och vilken som fått placebo kan bedömningen bli mer objektiv.”
Frågeställaren skriver:
Hej!
Jag har läst informationen på din hemsida. Mycket intressant. Jag är lite nyfiken på några saker.
1.Du skriver att SSRI är bättre än psykoterapi vid ångest, depression och tvång. Vilken forskning bygger du dessa påståenden på? – Enligt den forskning som jag har satt mig in i, så har psykoterapi likvärdig effekt eller bättre vid dessa tillstånd. (Interpersonell, psykodynamisk och KBT vid depressioner, KBT vid ångest och tvång).
2.Du skriver att KBT har visat sig ge god effekt på depressioner därför att utvärderingarna enbart speglar patientens subjektiva uppfattning. Mig veterligen utvärderas SSRI med hjälp av samma skattningsskalor. Varför är samma utvärderingsinstrument mer trovärdiga när det handlar om medicinering?
3.Flera studier visar på att SSRI enbart skiljer sig marginellt mot placebo. När det gäller lindriga depressioner är det så gott som ingen skillnad mellan SSRI och placebo. Hur kommer det sig att du ändå rekommenderar medicinering vid de flesta depressioner?
Jag skulle bli glad om du kunde svara på dessa frågor!
Med vänlig hälsning
Tomas Eriksson svarar:
Tack för Dina frågor. De är givetvis viktiga om man skall kunna bedöma det vetenskapliga stödet för olika behandlingsmetoder.
Fråga 1: Innan man på ett meningsfullt sätt kan göra vetenskapliga jämförelser mellan olika behandlingsmetoder måste man veta att åtminstone en av de jämförda metoderna är effektiv. Annars kulle ju det kunna inträffa att man jämförde två helt verkningslösa metoder med varandra och därefter konstaterade att de var ”lika bra”.
När det gäller SSRI-preparat finns det vetenskaplig forskning som är utförd på ett invändningsfritt sätt och som visar att dessa preparat har en specifik effekt på de tillstånd Du nämner: ångest, depression och tvång. Det finns många sådana studier som är utförts av många olika erkänt kompetenta forskare. Det finns därför anledning att tro på dessa studier.
Du säger att Du satt Dig in i forskning som visat att olika former av psykoterapi haft en likvärdig eller till och med bättre effekt än SSRI på de nämnda sjukdomstillstånden. Jag har också sett många sådana studier men jag har aldrig sett någon som varit vetenskapligt trovärdig.
Det finns två stora problem med den vetenskapliga utvärderingen:
För det första ligger det någonting konstigt i att psykoterapeutiska metoder av helt olika slag alla visar goda resultat i åtminstone någon vetenskaplig studie. Det talar snarats för att det är en ospecifik effekt man får fram – alltså en effekt som är oberoende av den psykoterapeutiska tekniken och kanske inte beror på något annat än det intresse och uppmärksamhet patienten visas i samband med behandlingen. I så fall skall man givetvis inte låtsas att det är den psykoterapeutiska metoden som är effektiv.
För det andra är det problematiskt att det finns så många studier i vilka man inte lyckats påvisa någon effekt av den psykoterapeutiska behandlingen. Om de psykoterapeutiska metoderna skulle vara så effektiva som ofta påstås borde rimligen denna effektivitet visa sig i de flesta studier där metoden prövas.
Att man i flera studier funnit att olika psykoterapier är lika bra som läkemedel kan också bero på att sjukdomen under den tid studien pågår hunnit gå över av sig själv och att ingen av de givna behandlingarna bidragit till tillfrisknandet i någon avgörande grad.
Fråga 2: Den viktiga skillnaden mellan läkemedelsstudier och KBT-studier har inte med skattningsskalor att göra. Den viktiga skillnaden är att man i läkemedelsstudier kan ha kontrollgrupper där de ingående patienterna fått placebo-tabletter i stället för tabletter med aktiv läkemedelssubstans. Genom att varken patienten eller den som bedömer resultatet vet vilken patient som har fått läkemedlet och vilken som fått placebo kan bedömningen bli mer objektiv.
När det gäller skattningsskalor finns det stora brister i användningen av sådana vare sig det gäller läkemedels- eller psykoterapiforskning. Det finns inga skalor där svarsalternativen är helt entydiga och objektiva. All användning av skattningsskalor innebär därför en ökad osäkerhet i effektbedömningen.
Fråga 3: Du har missuppfattat mig om Du tolkat mig så att jag skulle ”rekommendera medicinering vid de flesta depressioner”. Det gör jag verkligen inte. Att ta läkemedel (liksom att genomgå olika former av psykoterapier) innebär nästan alltid nackdelar för patienten. Läkemedel ger ofta upphov till biverkningar, de kostar pengar, man måste komma ihåg att ta dem och genom medicineringen påminns man om att man är sjuk. Psykoterapi är ofta integritetskränkande, den kostar också pengar och är alltid tidskrävande. En förutsättning för att man skall rekommendera en patient någon behandling över huvud taget – vilken det vara månde – gäller självklart att man måste känna sig övertygad om att de fördelarna av att genomgå behandlingen överstiger nackdelarna.
Jag träffar många patienter där jag inte tror att det finns någon behandling där fördelarna för patienten överstiger nackdelarna. I sådana fall rekommenderar jag ingen behandling. Jag brukar erbjuda en stödkontakt med möjlighet att ge en specifik behandling om tillståndet skulle försämras.
Återkom gärna om Du har fler frågor.
Med bästa hälsningar
Tomas Eriksson