Med anledning av några av mina artiklar i pressen där jag ställt mig tvivlande till påståenden om att det vetenskapliga stödet för att KBT skulle vara en effektiv behandlingsmetod för en hel rad psykiatriska sjukdomar har jag fått några förfrågningar om hur jag kan hävda detta. Jag vill därför utveckla grunderna för min skepsis här. Var och en som har anledning att granska ett vetenskapligt arbete som säger sig stödja påståenden om att KBT är en effektiv behandlingsmetod bör kontrollera om arbetet innehåller några svaga punkter enligt följande.

Problem med jämförelsegrupper

När man vetenskapligt vill undersöka effekterna av en viss behandling sker det normalt genom att man ger behandlingen i fråga till en grupp av patienter och en overksam behandling (så kallad placebo) till en kontrollgrupp. Varken patienterna eller forskningspersonalen får veta vilka patienter som fått aktiv behandling och vilka som fått någon overksam sådan. Typexemplet för en sådan uppläggning av en studie är läkemedelsprövningar där man som overksam behandling använder tabletter med samma utseende som de tabletter som innehåller aktiv substans.

Under förutsättning att man kan hålla dolt för patienterna vilka som ingått i gruppen som fått aktivt läkemedel och vilka som fått placebo är detta en idealisk uppläggning för att undersöka om det aktiva läkemedlet har några effekter eller inte.

Det är svårt att använda den här beskrivna metoden vid psykoterapiforskning eftersom det är mycket svårt konstruera en psykologisk placebobehandling. Det innebär att patienterna som hänförts till kontrollgruppen kommer att veta om att så är fallet.

I många behandlingsstudier med KBT har man använt patienter som står på väntelista som kontrollgrupp. Det är en oacceptabel metod. De patienter som alls är villiga att ingå i en behandlingsstudie där någon form av psykoterapi prövas är antagligen positiva och förväntansfulla inför behandlingen. Om de då hänförs till den grupp som får aktiv behandling kan de förväntas vara mera positiva än de som fått stå på väntelista.

I stället för väntelista försöker man ibland konstruera någon form av placebo i form av någon allmänt hållen samtalskontakt. Även en sådan kan dock ganska lätt avslöjas av patienten och man förlorar då möjligheten att utesluta suggestionseffekter.

Det bästa vore givetvis om man kunde hitta på någon behandling som patienterna inte kunde skilja från den behandling (t ex KBT) som man prövar i studien. Mig veterligen har något sådant forskningsprojekt ännu ej rapporterats.

Svårt att göra objektiva mätningar av eventuella effekter

I de allra flesta forskningsprojekt där man studerat effekterna av någon form av psykoterapi har resultatet bedömts utifrån vad de behandlade patienterna själva har haft för uppfattning. Detta kan i och för sig vara intressant men det blir knappast någon objektiv mätning. Det finns flera skäl att befara att patienter som behandlats är överdrivet positiva till behandlingsresultaten när de tillfrågas härom.

För det första kan man förvänta sig att de patienter som accepterar att delta i ett forskningsprojekt som syftar till att belysa effekterna av psykoterapi från början har positiva förväntningar beträffande resultatet. Annars hade de nog inte tackat ja till att delta.

För det andra tycker nog de allra flesta att det är positivt att bli uppmärksammade på det sätt man blir i psykoterapi. Detta kan innebära att man suggereras till att känna sig bättre även om man faktiskt inte blivit förbättrad i den sjukdom som psykoterapin är riktad mot.

För det tredje kan många patienter förväntas att av rena artighetsskäl säga sig ha blivit förbättrade; har man fått en omfattande behandling av någon som varit snäll och vänlig är det nog ganska svårt att säga att den varit helt utan positiva effekter.

För det fjärde – och detta gäller specifikt för KBT – så går ju faktiskt behandlingen i mycket ut på att ändra patientens tankemönster. Patienten skall läras att tänka i mer positiva banor, att se till vad som är positivt och att i mindre grad fokusera på olösliga problem. Om man har fått lära sig det kan det ju faktiskt innebära att man även lärt sig att lämna mer positiva svar på frågor om hur man mår.

På motsvarande sätt kan positiva förväntanseffekter också spela in om det är forskarna själva eller andra anlitade psykologer som bedömer behandlingsresultatet.

För att forskningsresultat skall vara trovärdiga är det viktigt att resultaten kan mätas på ett objektivt sätt. Det måste gå att utesluta att eventuella resultat framkommit genom suggestion. Det är alltså av stor betydelse för tolkningen av ett vetenskapligt påstående om det framkommit genom forskning som undersökt en objektiv effektvariabel, det vill säga att effekten undersökts genom att man mätt något som inte kan framkallas genom suggestion.

Problem med så kallade metaanalyser

Det finns en tråkig tendens bland forskare att – om man inte får de resultat man önskar – slå ihop flera studier till en i en så kallad metaanalys. Så fort man ser en sådan bör man bli misstänksam. Varför är den gjord? Varför har man inte kunnat undersöka det fenomen eller den effekt man är intresserad av i enskilda studier?

Metaanalyser kan möjligen accepteras om man undersöker en sjukdom som är så sällsynt att det inte går att få ihop tillräckligt många patienter på en viss plats eller under en viss tidsperiod. Det kan då kanske vara nödvändigt att lägga ihop resultaten från flera olika studier för att kunna belysa ett visst problem.

Metaanalyser har kommit att missbrukas i det uppenbara syftet att vrida på sanningen. Detta gäller särskilt inom psykoterapiforskningens fält där man varit enormt angelägen om att visa positiva resultat men ständigt misslyckats med detta. Många metaanalyser är uppenbart rent forskningsfusk.

Fusket kan ske genom att man väljer ut studier vars resultat ligger i linje med de egna önskemålen eller förväntningarna men utesluter andra studier.

Fusket kan också ske genom att man inkluderar studier som är så bristfälliga ur vetenskaplig synvinkel att de ej bör beaktas. En vetenskaplig studie som har sådana brister att man inte bör beakta den enskilt kan inte heller beaktas genom att den blir inbakad i en metaanalys.

Problem med massignifikans

När man gör så kallade statistiska signifikansanalyser är syftet att ta reda på sannolikheten för att ett visst erhållet resultat är betingat av slumpen eller om det återspeglar en reell skillnad eller effekt (eller vad det nu är man vill mäta, jämföra eller undersöka). Resultatet av en signifikansanalys brukar anges med ett så kallat p-värde.

Detta värde anger sannolikheten för att ett visst resultat är betingat av slumpen.

Om man till exempel anger att p är mindre än 0.05 (p<0.05) för ett visst resultat menar man att sannolikheten för att detta resultat har uppkommit av en slump är mindre än 5 %. Det kan också uttryckas så att sannolikheten för att resultatet är verkligt är större än 95 %.

Om man gör många studier med en viss frågeställning och fastställer p-värden för resultaten i var och en av dessa kommer slumpen att göra att man får ett synbarligen signifikant p-värde i några av studierna utan att detta har något reellt underlag. Gör man tillräckligt många studier kommer slumpen förr eller senare att leda till att en studie uppvisar de resultat man önskar med ”statistisk signifikans”.

Förespråkare för olika typer av psykoterapier brukar som stöd för sin uppfattning att psykoterapi är effektiv vid behandling av psykiska sjukdomar ofta hänvisa till att det finns oerhört många studier på området. Denna upplysning är illavarslande. Om man med några få studier klart och entydigt hade kunnat demonstrera positiva effekter av psykoterapi hade det knappast funnits någon anledning att göra flera. Orsaken till att det gjorts många studier är säkerligen den att psykologforskarna inte fått fram de resultat de önskat och då fortsatt att göra studie på studie enligt parollen ”bättre lycka nästa gång”.

Man måste komma ihåg att även om psykoterapi inte har någon som helst effekt så kommer statistiken – genom massignifikanseffekten – att vid var 20:e studie ge intrycket av att ett positivt resultat är statistiskt signifikant.

För att vara framgångsrik bör en forskare vara kompetent, opartisk, resursstark och helst välrenommerad

När det gäller den omfattande forskningen kring KBT uppfyller forskaren ofta inte dessa krav. Bristande opartiskhet är det största problemet. De flesta KBT-forskare är psykologer och de flesta psykologer är sannolikt redan från början övertygade om att psykoterapi är en bra och effektiv behandlingsmetod. Annars hade de sannolikt valt något annat yrke eller bytt inriktning inom psykologin. Om man är riktigt övertygad om att ett visst förhållande gäller blir man mindre benägen att tro att man har fel; det gäller även när man tolkar vetenskapliga resultat.

Psykologgruppen har starka intressen i att visa att KBT skulle kunna vara en effektiv behandlingsmetod. Om den kunde visas vara det skulle ju en stor arbetsmarknad inom sjukvården ligga öppen för psykologiskt arbete. Om KBT däremot skulle visa sig vara en oanvändbar metod står psykologen där och kanske undrar om han valt fel bana.

Kunskaperna i forskningsmetodik och statistik brister ofta hos dem som faktiskt ägnar sig åt psykologisk forskning. Jag har på senare tid gått igenom ett antal examensarbeten som gjorts inom ramen för psykologutbildningen under handledning av professorer i psykologi. Många är skrämmande dåliga. Statistik används på fel sätt och slutklämmen är ofta påståenden som inte har stöd i tillgängliga data eller texten i övrigt. I något fall hade studenten faktiskt fått pris för sitt arbete trots att det rätteligen borde ha underkänts.

Att bedriva klinisk behandlingsforskning är dyrt. Välgjorda läkemedelsprövningar kostar ofta miljontals kronor. För medicinsk forskning finns avsevärda resurser att tillgå. Några motsvarande resurser kan psykologiforskningen sällan mobilisera. Detta leder till att det är svårt att genomföra renodlade studier. Alltför ofta samlar man in data från patienter som i stort sett följer de ofta ostrukturerade rutinerna i den ordinarie sjukvården.

När man tolkar publicerade forskningsresultat måsta man ta hänsyn till från vilken institution det vetenskapliga arbetet utgår. Resultat från väletablerade forskningsinstitutioner och från forskare som gjort sig kända för att tidigare ha publicerat betydelsefulla resultat måste givetvis tillmätas större betydelse än resultat från institutioner och forskare som är okända eller i det närmaste okända.

Slutsats – Brist på goda entydiga studier

Trots att det finns ett mycket stort antal vetenskapliga studier i vilka man undersökt effekterna av olika former av psykoterapi har jag inte lyckats att hitta en enda studie som både är vetenskapligt invändningsfri och demonstrerar en klar positiv behandlingseffekt av KBT. Jag har bett många kolleger och forskare som tror att KBT är en verksam behandlingsmetod att visa mig det vetenskapliga underlag de stödjer sig på. Jag har dock aldrig lyckats få se något sådant underlag.

Vissa KBT-entusiaster hävdar att bristen på enstaka goda studier kan kompenseras av att det finns väldig många halvbra. Denna uppfattning kan jag inte dela. Enbart invändningsfria studier bör tillmätas betydelse. Det är givetvis svårt att genomföra sådana studier men att forska är svårt. Om det inte är möjligt att utforma invändningsfria studier får man kanske acceptera en viss vetenskaplig fråga måste förbli obesvarad.

Den samlade bilden blir alltså att KBT-forskningen allt för mycket varit i händerna på personer med egenintresse i saken och som inte intagit den objektiva attityd som hade varit önskvärd och som inte förmått att utforma studier på ett sådant sätt att de givit trovärdiga resultat.