Psykiatrin är för många landsting det verkliga olycksbarnet. Problemen är jättelika och det synes omöjligt att reda ut dem. Vissa landsting försöker lösa problemen genom att göra sig av med hela verksamheten. Genom att lämna den psykiatriska vården till privata entreprenörer hoppas man att konkurrensen skall klara vad den egna organisationen inte mäktat med.

Bortom den ideologiska frågan om man tror på privatisering och konkurrensutsättning som medel för att förbättra och förbilliga olika typer av offentlig verksamhet finns dock ett antal speciella problem i samband med privatisering av sjukvård i allmänhet och psykiatrisk vård i synnerhet.

Ett generellt problem med privatisering av sjukvård ligger i det förhållandet att medborgarnas efterfrågan på sjukvård är i det närmaste oändlig samtidigt som den enskilde patienten inte behöver betala för vården direkt ur sin egen plånbok. Härav följer att normala nationalekonomiska lagar om tillgång och efterfrågan inte blir tillämpliga på offentligt finansierad sjukvård. Hur mycket resurser som än avdelas till sjukvården kommer de inte att räcka för att tillfredsställa alla önskemål. Hårda prioriteringar måste därför göras vid fördelningen av resurser till sjukvårdens olika sektorer.

Ett annat problem med privatisering av sjukvård ligger i svårigheten för samhällets företrädare att kontrollera att den privata vård som bekostas med allmänna medel faktiskt kommer till utförande med rimlig kvalitet. Möjligheten till en sådan kontroll borde vara en självklar grundförutsättning för all verksamhet som får offentlig finansiering.

Båda dessa problem illustreras av det system som finns för samhällets ersättning till privatpraktiserande läkare. Samtidigt som de flesta nog kan hålla med om att det är bra att det finns någon form av alternativ till den offentliga vården och samtidigt som de flesta också inser att sådana alternativ, med mycket begränsade undantag, endast blir möjliga om de finansieras med skattemedel, kan man inte bortse från att de privatpraktiserande läkarnas verksamhet med nödvändighet innebär en i allt väsentligt okontrollerad dränering av en del av de medel som samhället avsätter för sjukvården. Samhällets möjligheter att påverka vilka uppgifter och sjukdomar som de privatpraktiserande läkarna skall ägna sig åt liksom dess möjligheter att kontrollera kvaliteten på den vård som utförs är i det närmaste obefintliga.

Detta är förvisso ingen anklagelse mot de privatpraktiserande läkarna. Deras arbete utgör sannolikt ofta en billig, uppskattad och efterfrågad sjukvårdsverksamhet men det är inte i detta som problemet ligger. Problemet är i stället att all den sjukvård som är billig, uppskattad och efterfrågad kanske ändå inte är just den sjukvård som samhället har möjlighet att satsa pengar på.

Med utgångspunkterna att samhället både måste ha rätt att ha ett bestämmande inflytande över vilken typ av behandling och vård som skall betalas av allmänna medel och en möjlighet att kontrollera kvaliteten av den vård som ges, vare sig vårdgivaren är offentlig eller privat, kan man se att vissa medicinska verksamheter lämpar sig bättre än andra för privatisering och konkurrensutsättning. Det gäller sådana medicinska åtgärder som är lätta att definiera och också att kontrollera. Hit hör olika standardiserade operationer utan alltför hög komplikationsrisk men också t ex vaccinationer, röntgenundersökningar och blodprovsanalyser.

Psykiatrin utgör den absoluta motpolen till sådana väldefinierade insatser. I den psykiatriska sjukvården ingår tidsmässigt omfattande behandlingskontakter med patienterna där det huvudsakliga inslaget är samtal mellan patienten och läkaren. Detta är en omistlig del i det psykiatriska arbetet men den är utomordentligt svår att definiera utifrån objektiva och kontrollerbara kriterier. Samtalskontakterna kan förkortas och göras mycket opersonliga utan att en utomstående kontrollant kan påvisa att något egentligt fel blivit begånget.

Ett annat förhållande, som är speciellt för psykiatrin, är att många människor önskar psykiatriska stödkontakter utan att de lider av någon psykisk sjukdom i egentlig mening. Många uppskattar att få tröst vid besvärliga levnadsomständigheter och också att få diskutera olika sidor av sin personlighet och hur man i olika avseenden skall komma bättre till sin rätt i samhället och i kontakter med andra människor. Även om detta kanske inte bör vara uppgifter för psykiatrin går det inte att bortse från att denna typ av klienter ofta söker sig till psykiatrins mottagningar.

Det skulle sannolikt vara en helt omöjlig uppgift för det allmänna att tillse att en privatiserad psykiatri verkligen koncentrerade sina insatser till de patienter som måste prioriteras och dessutom höll en acceptabel standard i verksamheten. Psykiatrin är redan av dessa skäl en synnerligen olämplig kandidat för privatisering. Men också den konstlade uppdelningen av psykiatrin i en offentligt driven sjukhusbunden vård och en privatiserad öppen vård gör att en privatisering kan komma att leda till en ologisk och komplicerande splittring av verksamheten. Den slutna och den öppna vården är intimt förknippade med varandra; alla patienter som varit intagna i sluten vård kommer att behöva uppföljning i öppen vård efter utskrivningen och ett icke obetydligt antal av de patienter som erhåller öppen psykiatrisk vård kan någon gång behöva tas in på sjukhus.

Privatisering bör alltså inte vara förstahandsalternativet när man skall försöka reda upp eländet i den landstingskommunala psykiatrin.