För en mycket stor majoritet av de människor som söker läkare för depression eller ångest är behandling med antidepressiva och andra ångestdämpande läkemedel den åtgärd som kommer i första hand. I Sverige är det långt över hundra tusen patienter som behandlas med sådana läkemedel. Det är alltså en mycket omfattande behandlingsverksamhet som det är fråga om.
Det råder olika meningar i frågan om detta är bra eller dåligt. Det finns dock många skäl som talar för att denna behandlingstradition är av godo.
För det första finns det en mycket omfattande vetenskaplig dokumentation för dessa läkemedels goda effekter; till exempel har det visats att antalet självmord i ett samhälle sjunker när läkemedelsbehandlingen av patienter med depression ökat.
För det andra finns det nu en samlad erfarenhet från mer än 50 år och miljontals patienter som bestyrker dessa läkemedels goda effekter.
För det tredje är antalet behandlade patienter i sig ett bevis för dessa medels goda egenskaper. Det är inte rimligt att tänka sig att människor i åratal – och trots deras icke obetydliga biverkningar – skulle fortsätta att ta dessa medel om de inte hade starkt positiva effekter.
Socialstyrelsen har i februari 2009 givit ut riktlinjer för hur patienter med depressioner eller ångest fortsättningsvis bör behandlas inom sjukvården. Dessa riktlinjer är avsedda att tjäna som vägledning både för landstingens planering av vården och för den sjukvårdspersonal som skall behandla patienterna.
Dessa nya riktlinjer går helt på tvärs mot de väl förankrade behandlingstraditioner som gällt i Sverige sedan decennier. Enligt de nya riktlinjerna skall nästan alla patienter med ångest eller depressionstillstånd i första hand behandlas med en form av psykoterapi som kallas kognitiv beteendeterapi, vanligen förkortad till KBT. Denna behandling skall således vara förstahandsbehandling av alla ångestsjukdomar och de flesta depressionssjukdomar. Det enda undantaget är egentligen svåra depressioner hos vuxna och äldre; dessa skall i stället enligt rekommendationerna i första hand behandlas med elektrokonvulsiv behandling (så kallad elbehandling eller ECT). Det finns faktiskt inte ett enda tillstånd bland dessa båda sjukdomsgrupper för vilket Socialstyrelsen rekommenderar läkemedel som förstahandsbehandling.
För att utarbeta riktlinjerna har styrelsen engagerat över 70 personer – alla listade under rubriken ”projektorganisation”. Man tänker osökt på det i ordspråket förda resonemanget om vilket antal kockar som är optimalt om man skall tillaga en soppa. Vem som ytterst ansvarar för rekommendationerna och vem eller vilka som skrivit texten framgår ej. Man får dock en stark känsla av att läkare med klinisk erfarenhet från psykiatrin endast haft en marginell roll vid utarbetandet.
Att ge ut riktlinjer som innebär en sådan total kursändring är vanskligt. Kanske borde man ha dragit vissa lärdomar av tidigare misstag. Socialstyrelsen har nämligen redan tidigare ställt till mycket skada genom sina tvärsäkra åsikter på psykiatrins område. På
1970-talet var psykiatrin utsatt för starka politiska påtryckningar. Dessa ledde till att verksamheten fjärmades från andra medicinska specialiteter. Tanken att Freuds idéer om att orsaken till psykiska sjukdomar stod att finna i uppväxtförhållanden och traumatiska barndomsupplevelser vann insteg i opinionen. Stora förhoppningar knöts då till introduktionen av psykodynamisk psykoterapi för behandling av psykisk sjukdom.
Socialstyrelsen ställde sig då helt bakom dessa idéer som mer var baserade på politisk opportunism än på vetenskapliga ställningstaganden och som beredde väg för flera decenniers missförhållanden. Många minns fortfarande hur mödrarna till patienter med schizofreni blev anklagade för att har orsakat sina barns sjukdom, och hur unga flickor i psykoterapi ficks att tro att de varit utsatta för sexuella övergrepp i barn- eller ungdomsåren genom att så kallade bortträngda minnen återkallades genom psykoterapi. Numera är de flesta sakkunniga bedömare överens om att de psykodynamiska idéerna saknar grund och att psykodynamisk psykoterapi inte är en effektiv behandlingsform inom psykiatrin; tvärt om är det uppenbart att den vållat irreparabla skador. Tyvärr tycks det ha gått lika illa den här gången.
Det tycks vara så att Socialstyrelsens tjänstemän – då som nu – tycks vara synnerligen angelägna om att psykoterapi skall erkännas som en effektiv metod att behandla psykisk sjukdom.
Vilka metoder som skall användas vid behandling av sjukdom skall styras av det som brukar kallas vetenskap och beprövad erfarenhet. Vad gäller den senare går det inte att komma ifrån att erfarenheten av KBT är försumbar i förhållande till den erfarenhet av läkemedelsbehandling som hunnit samlas. Redan detta borde vara en varningssignal mot att föreslå en radikal förändring av behandlingsmetoderna till fördel för KBT.
Socialstyrelsen tycks nu i sina rekommendationer inte bry sig särskilt mycket om den beprövade erfarenheten. I själva verket nämns den inte över huvud taget. I stället förlitar man sig helt på vetenskapen och det vetenskapliga stödet för KBT är ytterligt magert.
Detta är ett misstag. Man måste besinna att den slutsats som dras i en vetenskaplig rapport måste bedömas mot bakgrund av hur den vetenskapliga studien varit upplagd. För att kunna göra en vetenskaplig bedömning av hur bra en behandling fungerar anses det vara nödvändigt att jämföra utfallet hos en grupp patienter som fått den aktuella behandlingen med utfallet i en annan grupp patienter som inte fått behandlingen. Den senare gruppen skall helst i stället ha fått någon overksam behandling, så kallad placebo. Helst bör patienterna i de båda grupperna inte känna till om de erhållit en förväntat effektiv behandling eller inte.
Det är också av stor betydelse för en studies trovärdighet att man haft möjlighet att på ett objektivt sätt bedöma effekten av behandlingen. Det skulle till exempel kunna röra sig om att man undersökt om patienten efter genomförd behandling kan avbryta en sjukskrivning.
De studier som ligger till grund för Socialstyrelsens nya och omvälvande rekommendationer är dock inte av den kvaliteten att de tillåter de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen dragit. I de allra flesta av de studier som Socialstyrelsen åberopat har behandlingsresultatet hos en grupp patienter som fått behandling med KBT jämförts med en grupp patienter som stått på väntelista till någon form av behandling. Det är kanske inte så överraskande att en patient som blir föremål för ett aktivt intresse är mer nöjde än en som står på väntelista.
Eftersom värderingen av behandlingseffekterna nästa uteslutande gjorts genom att man skattat patientens symptom på basen av de uppgifter som patienten själv uppgivit blir resultaten än mer osäkra.
För egen del har jag ingen tanke på att beakta Socialstyrelsens riktlinjer vid min behandling av patienter med depression eller ångest. Jag skall i stället även i fortsättningen följa bestämmelserna i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och behandla mina patienter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Så bör övriga psykiatrer också göra. Socialstyrelsens bör återkalla de utgivna riktlinjerna.